健康保険の請求を受け取り、拒否を申し立てる方法

確かではないにしても、あなたも最終的には時代遅れで非効率的な支払いシステムの犠牲になり、複雑で紛らわしい償還要件、過労で訓練不足の健康保険会社の従業員になる可能性があります。保険金支払いの決定に適切に異議を唱える方法を知ることは、あなたの正気と財政の健全性を維持する鍵です.

カバレッジの詳細を知る

健康保険の詳細を知ることに勝るものはありません。非公式には「Obamacare」と呼ばれる患者保護および手ごろな価格のケア法は、健康保険ポリシーの最小限の基準を確立していますが、給付、最大補償限度、控除、共同支払い、およびプロバイダーの可用性の選択に基づいて、個々のポリシー間に大きな違いが残っています.

クレーム支払いの決定に異議を唱えるために必要な情報

通常、請求が支払われていない、または全額支払われていないという最初の兆候は、医師、病院、または他の医療専門家からの電話または請求書です。プロバイダーが誤って支払われたという事実は、あなたが責任を負うことを意味するのではなく、あなたのポリシーが提供されるサービスをカバーすることを保証するために、請求の詳細を調査する必要があることを意味します.

回避できる場合は、保険会社とプロバイダーの間で、プロバイダーが受け取った支払い額をめぐって議論しないでください。払い戻しは、プロバイダーと保険会社との間の別個の契約の対象です-あなたの唯一の目的は、提供されたサービスがあなたのポリシーでカバーされていることを確認することです.

調査は、以下を含む健康保険の方針とその規定を完全に理解することから始める必要があります。

対象者を特定する. 医療保険契約の対象となるプロバイダーのサービスの受信者でしたか?
ポリシーの詳細を知る. あなたの保険証券とグループ番号は何ですか？サービスが提供された時点でポリシーは有効でしたか？期日までに保険料を支払いましたか？言い換えれば、健康保険の状態は良好ですか?
手順がカバーされ承認されたことを確認する. 手順は、明示的または暗黙的にポリシー条件でカバーされていましたか？事前の承認またはセカンドオピニオンが必要でしたか？ある場合、要件を満たしましたか？コンプライアンスを証明する文書はありますか?
免責額または共同支払い額を支払う. あなたの控除対象は何ですか？あなたの自己負担はいくらですか？プロバイダーに必要な自己負担はありますか？支払いの証拠はありますか？多くの場合、保険契約者は、保険契約の上限に達するまで、通常は共有の支払い責任があることを忘れます。.
プロバイダーがネットワーク内かネットワーク外かを確認する. 健康保険会社は通常、保険会社の保険契約者への特定のサービスと引き換えに特定の支払いを受け入れることに同意したプロバイダーの閉鎖パネルを維持しています。パネルのすべてのメンバーは「ネットワーク内」にいると見なされます。ネットワークにないプロバイダーは、保険会社が提供する料金を受け入れる必要はなく、ネットワークにいるプロバイダーよりも患者に多く請求する場合があります。ネットワーク外のプロバイダーと価格について合意に達することができないため、健康保険会社は支払い責任を固定金額または手数料の低い割合に制限し、手数料と保険会社の間に赤字を残します患者と提供者の間で決済される支払い。知らないうちにネットワーク外プロバイダーを使用することは、保険会社と被保険者の間の競合の大きな原因です.
ポリシーに詳述されている異議申し立て手順を理解する. 健康保険のポリシーには、拒否された申し立てに疑問を呈する方法を説明した完全なセクションがあり、詳細なフォーム、電話番号、ウェブサイトが含まれていることがよくあります.

このプロセスを完了すると、保険担当者と保険について話し合う準備が整います。資格のあるサービスを知ることは、保険会社に彼らの立場を再考させるための不可欠なステップです.

クレームの詳細を知る

あなたの健康保険会社は、あなたに提供される医療サービスの請求書を受け取るたびに、あなたの健康保険契約の対象となる可能性のある給付の説明（EOB）をあなたに送ります。 EOBは、サービスに対する請求額、保険会社がお客様に代わって支払った金額、支払う責任のある請求書の残額、および保険会社の決定の背後にある理由と計算を理解するために不可欠です。.

健康保険会社に連絡して上訴を開始する前に、EOBを注意深く読む必要があります。当然のことながら、プロバイダーは保険会社が請求を判断したり、医療診断コードを誤って適用したりするために必要な情報のすべてを提供できないことが多く、請求の拒否または間違った金額の支払いにつながります。たとえば、妊娠関連の症状を訴える男性や、前立腺の問題を訴える女性は珍しくありません。 EOBを確認したら、プロバイダーに連絡して、保険会社に適切なコードとフォームが提供されていることを確認してください.

会社の人事部門（従業員のためにこのような問題を処理する雇用主がいる場合は幸運な場合）または健康保険会社に連絡する前に、アヒルを一杯の忍耐以上に並べる必要があります。アラスカのサッカーママの決意.

ポリシーの詳細に加えて必要な情報は、EOBにあり、次の情報が含まれています。

請求番号. 各クレームには一意の番号が割り当てられているため、クレーム情報システムで見つけることができます。この番号なしでクレームを見つけることは可能ですが、話をしなければならないカスタマーサービス担当者（CSR）にとってはかなり困難で時間がかかります。あなたはCSRをあなたの側にしたいので、彼または彼女の仕事を可能な限り簡単にします きみの 恩恵.
プロバイダーの詳細. 申し立てに異議がある医療提供者の名前、住所、電話番号をお知らせください。プロバイダーは、個人ではなく会社、またはおそらく治療医の専門企業である場合があります。支払いに異議がある団体を特定する必要があります.
サービスの日付. 一部のサービスは、数回の訪問または数日間にわたって提供されますが、単一のサービスとして請求されます。申し立ての対象となっているサービスの日付を必ず確認してください。参考のために、保険会社が保険金請求を提示した日付を知ることも役立ちます。.
プロバイダーのネットワークステータス. 多くの支払い紛争は、ネットワークにあるかどうかに応じてプロバイダーによって請求され、プロバイダーに支払われる金額が異なるために発生します。保険会社の印刷物は古くなっていることが多く、プロバイダーの正しいネットワークステータスを反映していない場合があります。通常、プロバイダーのステータスの決定はユーザーの責任であるため、プロバイダーとの予約を設定する際の最初の質問は、常にそのネットワークステータスを確認することです。あなたが治療された日以前に保険会社のネットワーク内プロバイダーのリストを持っている場合、あなたの訴えはずっと強くなります。その証拠が不足しているため、プロバイダーがネットワークプロバイダーであると信じる論理的な理由があり、治療前にネットワークステータスの変更が通知されなかった理由を示す必要があります。.

健康保険請求の支払いを受ける

1.請求の支払いを非公式に申し立てる

勤務地に福利管理者がいる場合は、拒否通知を受け取って状況を説明してください。管理者は、あなたの主張が拒否された理由について答えを持っているかもしれません。もっともらしい理由が見つからない場合、管理者があなたのために保険会社に電話するかもしれません。そうでない場合、あなたはおそらくあなたが進む方法について専門的なアドバイスを提供されるでしょう.

自分で申し立てを処理している場合は、保険会社に電話して、ポリシーについてCSRに相談するよう依頼してください。保険会社で話をする人または人の名前と電話番号を書きます。折り返し電話する必要がある場合は、待ち時間を短縮し、同じ情報を新しい人に繰り返す必要がなくなります.

CSRは情報を収集する必要があるため、最初の電話で長い間待つことに備えてください。また、あなたの不満にもかかわらず、礼儀正しくしてください。保険金請求担当者は激怒し、緊張した保険契約者を終日処理し、静かで合理的な要求に感謝します。多くの保険会社は、顧客サービス担当者がのれんの問題として、また将来の紛争のコストを削減する方法として、特定の金額まで支払いを調整することを許可しています.

願わくば、CSRが電話中にあなたが抱えている問題を迅速に解決できることを願っています。ただし、CSRが非協力的であるか、希望する解決策を提供できない場合は、正式な苦情になる前に、問題を解決するより大きな権限を持つ上司に相談してください.

電話の日付と時刻、話し相手の名前、話し合いの内容など、プロバイダーと保険会社とのすべての電話での会話に注意してください。すべてが潜在的な訴訟と広報災害である保険の世界では、文書化が重要です。話している相手が調整を行うか、費用を償却することを申し出た場合、理想的には電子メールで書面で約束を確認するよう依頼します。彼らがそうすることを望まない場合、彼らの電子メールを求めて、彼らに和解のあなたの理解の確認を送ってください.

2.請求の支払いに対する正式な控訴

非公式に問題を解決できない場合は、前に確認した保険契約に記載されているプロセスに従って、正式な書面による異議を申し立てる必要があります。保険会社への手紙には、クレームの詳細とCSRとの以前の会話を含めます。手紙に署名し、複数のコピーを印刷します。ファイル用に1部を保管し、米国郵政公社を介して保険会社に登録コピーを送信します.

また、保険会社の社長に2部目のコピーを送付します。あなたの手紙が大統領の注意に明確に宛てられている限り、あなたは申し立てを送るのと同じ住所を使うことができます。大統領があなたの控訴に個人的に介入することはまずありませんが、あなたの主張を扱う人は誰でもその問題に対する潜在的な関心を知っており、長引く紛争の不快な結果を避けようとします.

保険会社は大規模な官僚組織であるため、応答を得るには通常、手紙を受け取ってから7〜10日かかります。 2週間以内に連絡先が届かない場合は、最初の連絡先の詳細を繰り返した2番目の手紙と、以前に連絡を取り無視されたという事実を書いてください。保険コミッションに進む必要がある場合、通信のコピーを持っていると便利です。.

3.国家保険委員会への申し立てのエスカレーション

保険会社で満足のいくように問題を解決できない場合、次のステップはあなたの紛争の独立したレビューを実行するためにあなたの州の保険長官のオフィスに依頼することです。このステップは通常、最初に健康プランの内部控訴プロセスを行った後に行われます。ただし、連絡を試みてから2週間以内に保険会社から連絡がない場合は、保険委員会に連絡してください.

次のような、問題を解決するための以前の取り組みに関するすべてのドキュメントとメモを必ず含めてください。

あなたの健康保険
EOBのコピーと健康プランからの拒否状
あなたとあなたの健康計画の間、またはあなたの医療提供者（あなたの医師、病院、研究室など）とあなたの健康計画の間の通信のコピー
健康計画との会話の詳細なメモ

保険会社は通常、保険金請求について保険長官に返答することを好みません。特に会社が料金引き上げの承認を求めなければならない場合、それは悪い広報です。ただし、あなたが接触したすべての保険会社または州の保険委員会の従業員との会話やコミュニケーションには、丁寧に接することが重要です。.

保険委員会はあなたの苦情を解決することも、保険会社にあなたに有利な決定を強いることもできません。ただし、保険会社にあなたの請求の有効性についての彼らの気持ちを助言することができます。委員会の通常のプロセスは、保険会社に連絡して苦情に関する情報を要求し、それによって保険会社に委員会の注意を喚起することを通知することです。.

多くの州では、保険料率の引き上げには、保険委員会の承認が必要となります。正当化されれば、委員会は保険会社に罰金を科すこともできます。結果として、保険会社は、正式な苦情または保険委員会の連絡が関与する前に、保険契約者との問題を解決しようとします.

4.民間弁護士による保険会社に対する訴訟の提起

最後の手段として、保険会社が請求を怠ったことを理由に訴訟を起こすことができます。ただし、事実があなたの側にあり、関与するお金が訴訟の費用と個人的な費用を正当化するのに十分なほど大きいことを絶対に確信している場合にのみ、この手順を実行する必要があります.

異議申し立ての手続きを行って、満足を得ることなく州保険委員会に苦情を申し立てた場合、訴訟を進めるかどうかを検討する必要があります。保険会社には深いポケットがあり、多くの弁護士を保持しています。訴訟に勝つ可能性または重大な和解を受け取る可能性は非常に低いので、先に進む前に法的措置の結果を理解してください.

未払いの申し立てはクレジットに影響を与える可能性があります

また、未払い額や責任者の身元が争われている場合でも、プロバイダーに支払いを怠ると、報告された場合にクレジットスコアに悪影響を与える可能性があることに注意する必要があります。徴収機関の口座の半分以上は、未払いの医療費に関するものです。経済状況の結果として、プロバイダー、特に病院は、未払いの理由に関係なく、信用報告機関に債務を報告する可能性が高い回収機関に未払い口座を振り向ける傾向があります。クレジットスコアを維持するためには、申し立てに異議を申し立てているにもかかわらず、プロバイダーに支払うことが価値があるかどうかを考慮する必要があります。.

幸い、2011年に衆議院で法案H.R. 2086 The Medical Debt Responsibility Actが導入されました。これにより、控訴のもとで請求書を支払うかどうかのジレンマが解消されます。この法案では、2,500ドル以下の医療債務は、決済または支払いから45日以内にクレジットレポートから削除されます。願わくば、この法案は2013年に議会で可決されます。.

最後の言葉

ポリシーで支払い済みの補償を取得することは、長くてイライラする問題です。しかし、上記の手順を熱心に実行することにより、大幅な遅延や個人的な苦痛を伴わずに、あなたの好意で決定を下す確率を高めることができます.

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