健康保険とは-定義と仕組み

さらに悪いことに、多くの人は健康保険や特定の保険の構成要素を完全に理解していません。その結果、彼らは不必要に高価なポリシーを購入するか、必要な補償を提供しません.

最も必要なときに必要なカバレッジを確保するために知っておくべきことは次のとおりです。.

健康保険のコンポーネント

健康保険は、保険会社と保険の所有者（この場合はあなた）の間の法的契約です。通常、契約期間は制限されており、保険契約者は補償を有効に保つために支払い（保険料と呼ばれる）を行う必要があります。この契約書には、保険会社が保険契約者の医療費、そしておそらく家族の医療費の責任を負うさまざまな条件も詳述されています。.

健康保険は、次のコンポーネントで構成されています.

1.保険料

健康保険料は、保険契約に記載されている病状や治療の補償を確保するために支払う料金です。引受プロセスでは、年齢、性別、病歴​​などの要因に基づいて特定のリスクカテゴリに分類します。保険料はこれらの要因に基づいており、保険会社に支払う金額以下の医療費が発生する可能性を反映することを目的としています.

「逆選択」を避けるためには、引受が必要です。保険料は、保険を使用する可能性が最も高い人々を阻止するのに十分高く、保険を使用する可能性が最も低い人々を引き付けるのに十分に低く設定されます。保険引受は、健康保険を購入する人が真のリスク選択であることを保証し、健康保険を購入する人が病気であるか、それを必要とするためにそれを代表するだけではない.

2.免責

健康保険は通常、保険契約者が健康保険の支払い責任を負う前に、合意された金額までの初期医療費を支払うことにより、リスクの一部を負担することを要求します。この金額は、控除可能額として知られています。控除額が増加すると、保険料は減少します.

免責事項は、個人または家族グループに適用できます。たとえば、ポリシーには3,000ドルの個人控除額と5,000ドルの家族控除額が含まれる場合があります。この場合、保険会社は、1）その個人の累積費用が3,000ドルを超えるか、2）家族の総費用が5,000ドルを超える場合に、個人の医療請求を支払います。.

3.自己負担

免責額に加えて、保険契約者は通常、対象となる各医療の費用の一部を支払う必要があります。これらの自己負担は、医療サービスの軽率な使用を阻止するためのものです。.

高額の自己負担は保険会社の総エクスポージャーを削減しますが、各自己負担額が保険契約の実質的な保険料の削減につながるほど高くなることはめったにありません。.

4.共保険

リスクを共有し、過剰な使用を制限するために、保険会社は、契約者が合意したレベルの費用、通常は80％の責任を負います。この制限は、自己負担分を差し引いた後に計算されます.

たとえば、ジョーが合計コスト2,500ドルで嚢胞を除去したとします。彼が50ドルの自己負担金を支払った後、保険会社は残りの2,450ドルまたは1,960ドルの80％を支払います。 Joeが負担する費用は、自己負担（50ドル）と自己負担後の残りの20％（490ドル）です。彼の総自己負担額は540ドルです。.

5.除外

健康保険は通常、すべての医療費をカバーするわけではありません。補償対象外の費用は、病状、治療の種類、または医療提供者によって定義される場合があります.

たとえば、ほとんどの健康保険会社は、まれな場合を除き、フェイスリフト、おなかのタック、または肥満手術などの選択的な美容整形手術をカバーしていません。保険契約者は、除外された治療または費用に対して100％の責任を負い、これらの費用は保険契約で定義された控除可能額には適用されません.

6.カバレッジ制限

健康保険は無制限ではありません。保険会社は通常、医療費に対して支払う最大額を設定することにより、責任を制限します。これらの制限は通常500,000〜100万ドルであり、有効期間、年間、またはその両方です。.

たとえば、年間100,000ドルの制限と生涯500,000ドルの制限があるとします。つまり、保険会社は12か月間で最大100,000ドルを支払い、累積$ 500,000までの生涯費用をカバーします。限度に達すると、健康保険会社はその期間の残りの期間の支払いを停止し、保険契約者はその金額を超える費用を支払う責任があります.

100万ドルの補償限度額は重要に思えるかもしれませんが、医療費はすぐに増加します。たとえば、未熟児は数週間の入院と多数の手術を必要とし、その結果、数十万ドルのケアが必要になります。臓器移植は、合併症がある場合、カバレッジの制限に簡単に対応できます.

一部の保険会社はより高い補償限度を提供していますが、それらを取得するには通常、交渉、追加の引受、およびより高い保険料が必要です。より高い補償限度が必要な場合、保険を購入する前に保険会社と協力して限度に同意してください。保険契約者は、通常、保険契約者がより多くの保険を必要とすることを既に知っていることを意味するため、保険会社はすでに有効な保険の限度を引き上げることはない.

ポリシーを購入する前に、ポリシー言語に特に注意して、潜在的なニーズを満たすのに十分な補償範囲を確保してください.

7.ポケット外の最大値

補償範囲の反対で、このコンポーネントは、健康保険契約が有効な間、被保険者の支払いの最大エクスポージャーに適用されます。自己負担限度額に達すると、保険会社は補償限度額までのすべての将来の対象費用を支払います-ただし、自己負担金と除外は引き続き有効です.

たとえば、自己負担額が年間最大3,000ドルである場合、その金額を支払うと、保険会社は追加費用の100％から必要な自己負担金を差し引いた額を支払います.

8.プロバイダーパネル

健康保険契約を持つことの最大の補助的な利点の1つは、保険会社と医療サプライヤーおよびプロバイダーとの間で交渉された割引料金の支払いスケジュールです。場合によっては、対象治療に対して支払う金額は、プロバイダーの「通常および通常の」料金よりも30％〜40％少ない場合があります.

たとえば、無保険の患者に1,000ドルかかるサービスでは、保険契約者に300ドルから400ドル以下のコストがかかる可能性があります。各保険会社は、保険会社の保険契約者の数とプロバイダーのサービスの予測される利用に基づいてプロバイダーと割引を交渉します.

医師、病院、その他の医療提供者は、「ネットワーク内」または「ネットワーク外」のいずれかのカテゴリです。

• ネットワーク内. ネットワーク内の開業医は最高の割引を提供します。保険会社は、これらのプロバイダーの料金のすべてまたは大部分を交渉料金でカバーすることにより、保険契約者がネットワーク内プロバイダーを利用することを奨励しています。また、保険契約者がネットワーク内プロバイダーを使用する場合、自己負担または共同保険を削減する可能性があります.
• ネットワーク外. 優先レートまたは最小割引を交渉していない開業医と医療提供者は、ネットワーク外に指定されます。ネットワーク外プロバイダーを使用する場合、通常は、ネットワーク内プロバイダーが提供する同様のサービスよりも高い料金を支払います。また、より高い自己負担とより高い共同保険率が発生する場合があります.

9.事前承認

事前承認は、医療処置または専門家の訪問の事前承認を得ています。これにより、サービスまたは訪問がカバーされます。ほとんどの保険会社は、専門家への訪問を補償することに同意する前に事前承認を必要とします.

事前承認は、サービスがカバーされることを保証しません。代わりに、保険会社がサービスをカバーすることを意図していることを確認します-クレームのレビュー待ちとサービスの決定が必要でした。多くの重要ではない治療には事前承認が必要です。そして、通常、事前承認が必要かどうかを知ることは保険契約者の責任です。事前承認の取得に失敗すると、請求が拒否される可能性があります.

主治医の推奨で専門医を受診する場合は、事前承認の要件に特に注意してください。多くの主介護者はネットワーク内にいますが、知らないうちに患者をネットワーク外の専門家に紹介する場合があります。そのような場合、患者はより高い費用で処罰され、申し立てが完全に拒否される可能性があります.

10.特典の説明（EOB）

保険会社は通常、医療請求の裁定または承認後、医療請求の支払いの説明を送信します。この利点の説明、またはEOBは、一般に、カバーされたものと除外された可能性のあるものを説明します。また、サービスの最終契約料金、保険会社が支払った料金の割合（および患者の責任である金額）、およびさまざまな金額の計算方法の説明も示します。.

保険会社の支払いが保険証券の理解と一致するかどうかを判断するために、常にEOBを確認してください.

クレーム決定に対する控訴

ほとんどの健康保険会社は、旧式の情報システムを利用して、請求の支払いを確認および行います。これらのシステムは長年にわたって繰り返し修正されてきたため、多くの場合エラーが発生します。一部の専門家は、裁定された請求の8％から10％でエラーが発生すると主張しています.

保険会社の請求決定に異議を唱えるには、次の手順を使用します。

1. 保険会社に連絡する. EOBに印刷されている電話番号で保険会社にお問い合わせください。電話をかける場合は、会話をフォローアップして、理解したこととその後の行動を確認してください。.
2. 話し相手の名前と連絡先情報を取得する. 話し相手の名前、住所、電話番号を書き留めます。これらの人々の名前を使用して、会話をパーソナライズします。それは、彼らがあなたを単なる別の苦情以上のものとして見るのを助け、あなたを助けることを彼らにもっと喜んでさせるかもしれません.
3. 良い記録を残す. 申し立ての決定に異議を唱える場合、正確な文書化が不可欠です。記憶だけに頼らないでください。保険会社は通常、複数の管理レベルを持つ大規模な官僚組織です。良好な結果を得るには、完全に解決するまでに数週間、場合によっては数か月かかる場合があるため、プロセスのすべてのステップを必ず文書化してください.
4. あきらめないで. ロードブロッキング、敵対的な代表者、または同意しない決定に遭遇した場合は、リクエストを上位にエスカレートします。保険会社の社長とあなたの州の保険コミッショナーへの手紙は、あなたの請求で活動を生成しますが、最後の手段としてのみ使用するべきです.

エラーが発生した場合は、保険会社の従業員があなたと同じように当惑する可能性があることに留意してください。怒りや好戦的であっても、あなたが望む結果を達成することはできません.

最後の言葉

健康はあなたの最も貴重な資産であり、何としてもそれを保護する必要があります。健康保険の価値は誇張することはできません.

健康保険がないと、治療が遅れたり、数十万ドルの費用が発生したり、事故、重大な病気、慢性疾患が発生した場合に破産したりする可能性があります。特定のニーズに合った健康保険の情報に基づいた購入者になることで、あなた自身とあなたの家族を守りましょう.

健康保険はあなたを混乱させます?

（写真クレジット：Bigstock）